Una delicada situación financiera y administrativa, iliquidez para cumplir compromisos, desorden en el control de sus procesos internos, morosidad en pagos, más de 13 investigaciones contra la Gerente de la Entidad y un grave riesgo para la supervivencia de CAPRESOCA, es el agudo panorama de crisis institucional que obligó a la Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud) a extender por un año la vigilancia especial a la EPS Capresoca.
La decisión del ente de vigilancia, extendió hasta el 27 de junio de 2023 la medida que rige sobre la entidad casanareña y le ordenó cumplir en este periodo 17 acciones que permitan restablecer las condiciones financieras y de solvencia y garantizar la atención oportuna a su población asegurada.
Capresoca cuenta con 174.900 afiliados, de los cuales 158.755 pertenecen al régimen subsidiado y 16.145 al contributivo, distribuidos principalmente en los 19 municipios del departamento.
CRISIS EN LA ENTIDAD…
De acuerdo con la evaluación de la Supersalud a los indicadores administrativo, financiero, jurídico y técnico-científico, Capresoca aún no ha logrado superar los hallazgos que dieron origen a la medida preventiva en 2016, generando un riesgo en la prestación de servicios y, a su vez, comprometiendo el principio de «empresa en marcha».
En este sentido, las peticiones, quejas, reclamos y denuncias (PQRD) formuladas por los usuarios registran un aumento desde 2018, siendo la restricción en el acceso a los servicios de salud la barrera predominante en la atención integral de los usuarios.
Los principales motivos específicos de reclamaciones entre enero y noviembre de 2021 (por ejemplo) fueron: falta de oportunidad en la asignación de citas de consulta médica especializada, la demora de la autorización de hospitalizaciones y la restricción en la libre escogencia de EPS.
Entre la atención de patologías de alto costo, el cáncer constituye la mayor causa de quejas, siendo el motivo más frecuente la falta de acceso a los servicios deficiencias en la implementación de la ruta de promoción y mantenimiento de la salud.
Además, la EPS presenta deficiencias en la implementación de la ruta de promoción y mantenimiento de la salud relacionadas con los bajos resultados de enfermedades cardiovasculares como diabetes e hipertensión.
El concepto de la Supersalud también evidenció que la EPS no garantizó la cobertura de red de prestación de servicios de baja, mediana y alta complejidad en la totalidad de municipios donde tiene afiliados, en los últimos tres trimestres de 2021 y el primer
trimestre de 2022, con una cobertura para el último periodo por debajo del 75%.
Sobre la situación financiera de la EPS, se alerta que algunos indicadores “confirman que la entidad carece de liquidez para cubrir oportunamente el pago de sus obligaciones; siendo pertinente enfatizar que, según el comportamiento de las exigibilidades, el 63%
de estas ($113.321 millones) registran morosidad superior a 180 días”, indica la Resolución 4278-6, por medio de la cual se prorroga un año la vigilancia especial de la Superintendencia.
De igual manera, la Supersalud evidenció deficiencias en la contratación de la EPS y en el proceso de auditoría y seguimiento de los procesos, así como el incumplimiento de los indicadores de capital mínimo y patrimonio adecuado.
Precisamente la EPS presenta un patrimonio negativo de $141.014 millones; siendo la causa principal de ese detrimento las pérdidas recurrentes. Durante 2021, Capresoca fue notificada de 242 tutelas por conceptos relacionados con servicios de salud, y la Superintendencia Nacional de Salud le ha impuesto cuatro sanciones por 1.310 millones de pesos.
La EPS tiene en curso seis investigaciones y siete investigaciones contra su representante legal.
Por último, durante la prórroga de la medida de vigilancia, la EPS deberá identificar los mecanismos y estrategias en las que aborde la totalidad de las líneas de acción que le permitan restablecer su situación y operar en condiciones óptimas dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
